Résumé

Le caractère pluraliste de la gouvernance du système de santé avec la multiplicité des acteurs bouleverse les relations de pouvoir. Depuis l’adoption de l’Initiative de Bamako en 1987 au Burkina, on note la présence des représentants des communautés dans l’espace décisionnel des districts sanitaires. Ils participent à côté des représentants de l’Etat au processus de prise de décision. Cet article vise à analyser les capacités d’influences des différents acteurs impliqués dans la gouvernance d’un district sanitaire au Burkina Faso.

1. Introduction

La recherche de la performance reste depuis plusieurs années une préoccupation majeure chez les gestionnaires des systèmes de santé(Murray et al., 1999) . L’objectif recherché est de rendre les structures de soins plus réactives, efficaces et sensibles aux besoins des communautés(Kruk et Freedman 2008). De nombreux arrangements institutionnels ont été mis en place de sorte à faciliter l’accès d’autres acteurs en plus des professionnels de la santé, à l’espace décisionnel du système de santé(Rathnayake, Clarke, et Jayasinghe 2021) . C’est depuis l’adoption de l’Initiative de Bamako , que la notion de gouvernance est apparue dans les discours portant sur le système de santé(Gilson et Mills 1995 ; Haddad, Nougtara, et Fournier 2006). En effet, face aux difficultés liées aux ressources humaines en santé, à la qualité des soins, aux conditions de travail , à l’insuffisance et à la qualité du matériel dans les structures de soins, des réformes urgentes portant sur la gestion et le management étaient indispensables pour donner plus de souffle aux systèmes de santé(Leighton 1995). C’est ainsi qu’en 1994, le Burkina a adopté le système de santé de district comme pour faire suite aux recommandations de la conférence de Alma-Ata sur la promotion des soins de santé primaire. A la suite les comités de gestion(CoGes) composé des membres de la communauté ont été crée pour promouvoir la participation communautaire dans la gestion des centres de santé et de promotion sociale(CSPS), qui constituent les premiers points de contact entre les populations et le système de santé. Les réformes ont favorisé la présence des représentants des communautés dans les instances de gestion du district sanitaire. Cet article présente les résultats d’une étude qui a analysé les capacités d’influence des représentants de la communauté dans l’espace décisionnel du district sanitaire.

2. Méthodologie

L’étude s’est déroulée dans le district sanitaire de Tenkodogo , dans la région sanitaire du Centre-Est du Burkina Faso. Elle a concerné les instances de gouvernance du district sanitaire. Les participants à l’étude se composent des membres de l’équipe de gestion du district(n=9), des responsables des services techniques (n=10) , des membres des CoGes(n=15). Les données ont été collectées à travers des entretiens individuels. C’est la méthode de l’analyse de contenu qui a été utilisée(Elo et Kyngäs 2008 ; Hsieh et Shannon 2005) En effet, le corpus empirique à analyser est composé exclusivement de textes. Tous les entretiens ont été enregistrés et transcrits et saisis dans des fichiers Word.

3. Cadre institutionnel de la gouvernance du district sanitaire

L’institutionnalisation de la participation communautaire à la santé a débuté en 1993 avec la création des districts sanitaires en remplacement des directions provinciales de la santé. Cette mutation avait pour objectifs de faciliter la mise en œuvre de l’initiative de Bamako dont l’application exigeait du gouvernement une refonte du système de santé. L’adoption du système de santé district comme mode principal de gestion du système de santé a amené le gouvernement à s’engager dans un processus de décentralisation de l’action sanitaire par la délégation d’un certains de nombres de prérogatives aux districts. Ainsi, l’arrêté ministériel N°2010/067/MS/CAB du 04/06/2010, portant attribution, organisation et fonctionnement du district sanitaire stipule que : le district sanitaire jouit de l’autonomie de gestion des ressources humaines, matérielles et financières qui lui sont allouées. Le district sanitaire est organisé autour de deux échelons. Le premier concerne les centres de santé et de promotion sociale(CSPS) qui sont les premiers points de contact entre les populations et le système de santé. Le deuxième niveau est formé par les centres médicaux avec antenne chirurgicale(CMA) qui sont en fait les hôpitaux de référence des formations sanitaires. Plusieurs organes participent au fonctionnement du district sanitaire. Ce sont les comités de gestion( CoGes), l’équipe cadre du district et le conseil de santé du district(CSD).

Les CoGes

La création des CoGes est intervenue à la suite du lancement de l’initiative Bamako. En effet, les CSPS, en plus d’offrir des soins aux populations assurent la vente de médicaments génériques. Cependant, dans la conception de cette politique, la gestion des dépôts pharmaceutiques revenait aux populations qui s’organisaient à l’intérieur du CoGes pour prendre en charge le volet vente de médicaments. Ce qui a poussé le gouvernement à accélérer la mise en place des CoGes au moment même où beaucoup de partenaires techniques et financiers, notamment l’UNICEF, avaient mis à la disposition des Etats de fortes quantités de médicaments. En rappel, les CoGes sont composés des membres élus au sein de la communauté et du responsable du CSPS et constitue l’organe de gestion participatif Etat-communauté comme le souligne l’arrêté ministériel N°2010/429/MS/CAB du 29/12/2010, portant statuts des comités de gestion des centres de santé et de promotion sociale et des centres médicaux. Sa principale attribution est de veiller au bon fonctionnement du CSPS et favoriser la mobilisation communautaire. Selon les textes il devra être composé de deux personnes choisies dans chacun des villages qui forment l’aire de santé et devra élire en son sein un bureau de sept personnes dans lequel l’infirmier chef de poste (ICP) est d’office membre.

L’équipe cadre du district

L’ECD est l’organe technique qui est chargé de la gestion du district sanitaire. Ses attributions sont les suivantes : i) assurer les activités cliniques, ii) planifier, suivre et évaluer les activités du district sanitaire , iii) coordonner et contrôler toutes les activités des formations sanitaires publiques et privées de son ressort territorial à l’exception des centres hospitaliers régionaux, des centres hospitaliers universitaires et des structures privées de même catégorie, iv)former et superviser le personnel de santé de son ressort territorial, v) gérer les ressources du district sanitaire, vi)mener la recherche sur la santé ; de développer les relations de coopération avec les autres secteurs de développement. L’ECD est composé par des agents de santé et des représentants des communautés comme le stipule l’Arrêté N°2010/068/MS/CAB du 14/06/2010, portant attribution, composition et fonctionnement de l’équipe cadre du district sanitaire

Le Conseil de santé de district

Défini comme l’organe de gestion participatif du district sanitaire, il est chargé de :i)d’adopter le plan de développement sanitaire du district et les plans d’action qui en découlent ; ii) de suivre la mise en œuvre des différents plans du district ; iii) de mobiliser les populations pour les faire participer à la réalisation des objectifs sanitaires ; iv) de favoriser l’auto- prise en charge des problèmes de santé par la collectivité ; v) de promouvoir la collaboration intersectorielle et le partenariat ; vi) d’examiner toute autre question relative à la santé des populations du district. Placé sous l’autorité du Haut-Commissaire , première personnalité de la province. Il se compose des représentants des services techniques déconcentrés et des membres des CoGes.

4. Pratiques de gestion et processus de prise de décision

Le premier niveau d’implication des communautés dans la prise de décision se situe au niveau des CSPS. La structure en charge de la gestion de cette entité est le CoGes qui regroupe des agents de santé et des représentants de la communauté. Les décisions qui doivent être prise portent sur la gestion du médicaments, l’allocation des ressources ,l’organisation des soins, l’entretien du matériel, le recrutement et la gestion du personnel temporaire. Les résultats des enquêtes font ressortir deux constats majeurs. Le premier résulte du fait qu’au lieu que ce soit le président du CoGes qui préside les réunions, c’est à l’IPC(Infirmier Chef de Poste) qu’incombe cette tâche dans l’ensemble des CoGes observés. Les réunions se tiennent généralement dans le bureau du l’ICP reste, assis sur son bureau pendant que les autres membres lui font face, installés sur un banc ou sur des chaises. Cette disposition rappelle les séances de consultation. Les ICP ne se comportent pas comme membre du CoGes mais plutôt comme le premier responsable du CSPS. Ces remarques nous semblent importantes à souligner dans la mesure où ces faits sont susceptibles d’avoir un quelconque effet dans le processus de prise des décisions. L’autre fait important à signaler dans le processus de prise de décision au niveau des CSPS concerne la définition de l’ordre de jour des réunions. C’est une étape importante en ce sens que c’est autour des sujets qui seront choisis que les discussions se dérouleront. Généralement ceux qui choisissent l’ordre du jour des réunions ont l’avantage d’avoir une avance sur les autres dans les échanges car « en définissant un problème, on définit aussi la pertinence des expertises, des savoirs -faire et des possibilités d’action dont disposent les divers acteurs intéressés par ce problème » (Tang, 2013, p. 119). Quand on sait que dans les pratiques en cours dans les réunions des CoGes, les ordres de jours des réunions ne sont pas communiqués en avance aux participants, il reste que ceux qui ont la charge du choix de l’ordre du jour ont l’opportunité de mieux se préparer dans l’optique de faire prévaloir leurs avis dans les discussions. Ils pourront par exemple rechercher les informations nécessaires afin de soutenir leurs argumentations lors des discussions. Ce sont encore les ICP qui décident des points à inscrire à l’ordre du jour des réunions comme l’explique un président de CoGes :
« C’est l’infirmier qui convoque la réunion. Comme c’est lui qui connait bien les problèmes du CSPS, c’est lui qui décide de ce qu’on va discuter . Quand on arrive, c’est lui qui prend la parole pour indiquer les points à débattre et après il demande si quelqu’un veut qu’on parle d’autre chose. C’est comme ça que les choses se passent. C’est vrai que c’est moi le président du CoGes mais à vrai dire, je ne comprends pas grande chose dans le fonctionnement des services de santé donc, je ne peux pas décider de quelque chose sans l’avis de l’infirmier. Même lors des formations, c’est ce qu’on nous dit. Tout ce qu’on doit faire, il faut que l’infirmier donne son avis parce que c’est lui qui connait plus que nous tous »(Président de CoGes du village de Salou).

On relève également que les sujets débattus tournent essentiellement autour de la vente des médicaments et la gestion des ressources qui en résultent, les dépenses effectuées, l’organisation des campagnes de vaccination et par moment des difficultés concernant les rapports entre les infirmiers et les patients. Il arrive souvent que des sujets portant sur la réfection ou la construction d’un nouveau bâtiment soient débattus aux cours de ces rencontres. C’était le cas lors d’une rencontre du CoGes du CSPS Kallou où il a été question de mettre en place une stratégie pour mobiliser les ressources afin de refaire la toiture du logement de l’agent itinérant de santé(AIS). En effet, en cas de pluie toute sa maison est inondée et il a été contraint de déménager l’année dernière. Le CoGes est ainsi tenu de tout mettre à contribution afin de lui trouver une habitation en bon état. Seulement, il reste que les fonds résultant de la vente des médicaments ne suffisent pas à entreprendre des travaux et assurer l’approvisionnement régulier du dépôt pharmaceutique en médicaments. Il faut donc trouver d’autres moyens pour réaliser cette activité, ce qui semble quasi impossible selon les membres du CoGes car les populations ne sont plus disposées ni à participer aux cotisations ni à donner de leur temps pour prendre part aux travaux d’intérêt commun.

On relève que beaucoup de sujets d’intérêt pour les populations sont rarement abordés dans les réunions des CoGes. C’est le cas de la question de la prise en charge des indigents. En effet, le ministère de la santé du Burkina Faso, a souhaité que 5% des ressources générées par la vente des médicaments puisse être utilisées par les CoGes pour prendre en charge les personnes démunies de l’aire de santé. Cette question est rarement discutée au sein des CoGes dont l’objectif principal est orienté vers la thésaurisation que plutôt de trouver des solutions aux problèmes de santé des populations(Hoffman, 2012). C’est d’ailleurs l’une des raisons qui pourrait expliquer le désintérêt croissant des populations vis-à-vis des activités des CoGes.

L’observation des réunions des CoGes montre que le mécanisme de prise de décision le plus usité reste la décision par consensus. C’est un procédé par lequel, les participants parviennent à s’entendre autour d’une proposition sans recourir au vote. Les échanges et les différentes prises de parole finissent par rapprocher les positions des parties prenantes et finalement une solution qui prend en compte les attentes de tous les participants est trouvée. C’est comme l’ont relevé certains auteurs (Brinkerhoff 2004 ; Brinkerhoff et Bossert 2014) le consensus est le mode de prise de décision le plus utilisé dans les sociétés africaines où l’exercice du vote a été introduit par la colonisation dans les sphères administratives. Dans beaucoup de cercles traditionnels politiques, la quête du consensus dans la prise de décision est toujours de mise.

Au niveau des CoGes, la pratique du vote est quasi -inexistante comme le souligne un ICP :
« Le vote…, non, pas du tout. En tous cas depuis que je suis en fonction, je n’ai eu un cas où on est arrivé au vote pour prendre une décision au sein d’un CoGes. Quelles que soient les difficultés, on finit par s’entendre »(Infirmier chef de poste d’un CSPS de Kalou).

Effectivement, les observations effectuées lors des activités des différents CoGes visités confirment cet état des faits. Quelle que soit la nature de la décision, elle est générée par un consensus. Cela ne devra pas faire croire que toutes les vues des participants convergent tout le temps dans la même direction. Lors d’une réunion du CoGes de Cellou, la délibération portant sur la nécessité du relèvement du salaire du manœuvre a fait l’objet d’une longue discussion entre les membres du CoGes. Deux camps s’opposaient : le premier représenté par le président était favorable, le second qui n’y voyait pas la nécessité, était conduit par un commissaire aux comptes. Les échanges ont duré environ une heure pour parvenir à une décision qui a fait une suite à une proposition de l’ICP qui soulignait en substance une reconsidération de sa charge de travail assortie d’une hausse de prime. Aussi, il a été constaté que les infirmiers laissent dans la plupart des cas, les autres membres du bureau discuter entre eux sans prendre parti. Mais les propositions autour desquelles l’unanimité est faite viennent d’eux. On pourrait comprendre que c’est une stratégie qui est utilisée par le personnel de santé pour donner l’impression aux membres de la communauté que leur avis compte dans les décisions. Les exemples qui ont été observés montrent que les propositions des infirmiers sont généralement entérinées par les autres membres. En partageant ce constat avec un président du bureau, il a fait le commentaire suivant :
« Vous savez à part l’infirmier, nous les autres membres, on a le même niveau. On sait bien qu’il y’a des choses que nous ne comprenons pas. Donc, quand l’infirmier explique et fait une proposition, on comprend et on accepte sa proposition. Comme l’infirmier connait beaucoup de choses plus que nous, quand il parle, on ne peut pas trop discuter »(CoGes23).

L’observation des réunions informe que dans le processus de prise de décision au sein CoGes, les avis des infirmiers sont prépondérants. Le consensus qui semble guider le mécanisme de décision cache en fait une répartition disproportionnée des ressources à mobiliser dans les échanges. La connaissance des textes donne un large avantage aux infirmiers sur les membres du CoGes qui se trouvent obligés d’entériner les propositions dont en réalité ils ne maitrisent pas les tenants et les aboutissants. Il est des situations où les réunions des CoGes ne dépassent pas trente minutes. Ce sont les situations où les infirmiers qui dirigent les rencontres font directement des propositions et demandent les avis des autres participants. Dans ces circonstances, les autres se murent dans un silence et finissent souvent avec une conviction incertaine par accepter la proposition par dépit. En vérité, beaucoup de membres de la communauté, qui siègent dans les CoGes ne disposent pas des moyens cognitifs à même de leur permettre d’analyser les propositions des infirmiers et faire des contre -propositions avec une argumentation solide. Les capacités d’influence de certains représentants de la communauté, sont très faibles. En effet, leur niveau d’instruction relativement bas, ne facilite pas leur accès aux contenus des textes législatifs et règlementaires qui régissent le fonctionnement des services de santé. Toutes les décisions qui doivent être prises dans le cadre de la gestion des CSPS doivent être conformes aux dispositifs en vigueur.

Le second niveau de participation des communautés à la prise de décision au niveau du district sanitaire se situe au sein du Conseil de Santé du District(CSD). C’est une instance à la différence des CoGes qui se situe au niveau provincial et regroupe plusieurs catégories d’acteurs tant de l’administration publique que de la société civile. Les thèmes qui y sont également débattus, sont différents de ceux abordés dans les CoGes. Comparativement au CoGes, le CSD planche sur les questions de conception, de planification, de mobilisation de ressources, de gestion des ressources tant humaines que matérielles. Le CSD est placé sous l’autorité directe de l’administration publique provinciale dont le premier responsable est de facto le président de cet organe de gestion . C’est le médecin chef de district qui assure le secrétariat général tandis que les autres acteurs sont des membres. Les textes qui créent le conseil de santé de district ne sont pas précis sur ses pouvoirs réels. On relève en filigrane que ses avis ne sont pas contraignants pour le district sanitaire. Dans la pratique, on pourrait dire qu’elle reste une instance consultative que délibérative. Une ethnographie des réunions de cette instance révèle une domination totale des représentants des CoGes par les autres acteurs. En effet, à observer les interactions, on découvre que les présidents de CoGes interagissent très peu avec les autres acteurs. Assis généralement au fond de la salle de réunion entre eux, ils n’interviennent pratiquement pas aux échanges. Ceux qui ont accepté par moments de prendre la parole se sont contentés de remercier les autorités pour les avoir associés à cette réunion. Leurs interventions portent rarement sur les questions inscrites à l’ordre du jour.

Au cours de la réunion du CSD , douze membres du CoGes étaient présents et nous avons relevé qu’ils étaient assis d’un même côté. Seuls trois d’entre eux ont pris la parole suite à l’insistance du président de la séance. Le premier, après avoir remercié les autorités a axé son intervention sur le fait que le CSPS de sa zone rencontrait un problème d’insuffisance en ressources humaines car un infirmier ayant réussi à un concours professionnel est parti sans être remplacé. Le personnel est réduit à deux agents, ce qui naturellement augmente le temps d’attente. Le second a évoqué le cas des ménages qui n’avaient pas reçu de moustiquaires imprégnées lors de la précédente campagne( intervenue quelques semaines avant la réunion du CSD. Enfin, le dernier à prendre à la parole, a posé un problème d’accès physique au CSPS en cas de pluie d’une partie importante de la population de sa zone du fait de la présence de nombreux bas-fonds qui rendent les déplacements quasi impossibles à certains endroits. L’ordre du jour de ladite réunion portait sur l’adoption du plan d’action 2014. On note que les interventions des représentants des communautés n’avaient pas de lien avec les sujets inscrits à l’ordre du jour de la réunion. Cette situation pourrait s’expliquer par un manque d’informations sur l’importance de ce document mais aussi par leurs faibles capacités à saisir la portée et les implications d’un tel document pour le bon fonctionnement des services de santé et les communautés de l’aire du district.

Le contexte d’organisation des réunions du CSD laisse très peu de possibilités à une réelle implication des membres des CoGes dans les échanges. En effet, la réunion se tient en français qui reste la langue officielle de travail au Burkina. Or, la plupart des membres CoGes ont un niveau d’instruction faible. Ce qui limite leur participation aux échanges. On a observé qu’après les différentes présentations, on procédait à un résumé en langue mooré de sorte à permettre à ces derniers de saisir les contenus des échanges. Est-ce suffisant ? L’implication suppose d’abord la capacité à communiquer avec les autres dans l’optique de parvenir par la force des arguments à influencer les échanges en sa faveur. Comment peut-on faire prendre en compte ses opinions si on n’arrive pas à les exposer ? C’est en cela que le capital linguistique devient un élément incontournable dans le processus de participation.

Tout comme au niveau des CoGes, le processus de prise de décision se fait sur une base consensuelle. Lors de la réunion consacrée à l’adoption du plan d’action, après la présentation des points saillants par l’équipe du district, il y eut quelques questions d’éclaircissement. Ensuite, le Haut-commissaire qui présidait la réunion a demandé à la salle si elle n’avait pas d’objection à applaudir en guise d’adoption du document. Ce qui fut fait. Le document qui a été adopté n’a pas été passé en revue dans son intégralité. A part ceux qui l’ont élaboré, les autres participants n’ont pas eu accès au document. C’est sur la base de la synthèse qui a été présentée qu’il a été validé. Certains participants s’en sont plaints comme ce maire d’une commune rurale :
« Je pense qu’il est urgent de revoir le processus d’adoption de ce document qui à mon sens, doit prendre en compte les préoccupations de la communauté. Il faut obligatoirement envoyer ce document à l’avance à tous les participants, ce qui va leur permettre de l’examiner en profondeur et faire des remarques nécessaires. Si c’est pour venir suivre des présentations et adopter le plan d’action du district, ce n’est pas de la participation. Il s’impose de revoir les attributions et le fonctionnement du CSD. Tel qu’il est conçu, il ne permet pas une réelle implication des communautés dans la gestion du district » (Maire2).

La réalité organisationnelle des CSD génère des obstacles qui freinent une implication appropriée des autres acteurs dans la gouvernance de la santé. En effet, ils se trouvent dans une situation où ils ne peuvent pas influencer l’équipe du district sanitaire. Le contexte institutionnel de leur intervention ne leur donne pas les moyens pour apporter effectivement leurs contributions à la gestion des questions de santé. Un préfet qui avait participé à la réunion indiquait qu’il n’avait reçu aucun document ni d’information sur les attributions et le fonctionnement du CSD. Toute chose qui le plaçait dans une situation où il ne peut s’opposer à quoi que ce soit. Il se trouvait limité dans ses capacités d’actions et devait se contenter d’entériner des choix qu’il ne peut pas critiquer.

On retient que les échanges à l’intérieur des instances participatives du district ne sont pas à l’avantage des acteurs communautaires et des autres acteurs non sanitaires. Ce sont les agents de santé qui influencent en fait tout le processus des interactions. Les décisions qui sont prises vont plus dans le sens des attentes du personnel de santé. La participation telle qu’elle est organisée réduit les capacités d’actions des autres acteurs. Les échanges ont lieu dans un cadre où les ressources qui donnent le plus d’influence sont détenues par les agents de santé. On constate que dans la gouvernance des districts sanitaires telle qu’elle se déroule actuellement, les relations de pouvoir sont à l’avantage des agents de santé. Quels sont les éléments qui donnent les moyens d’influence aux agents de santé ?

5. Des ressources de pouvoir dans l’espace du district sanitaire
Plusieurs ressources de pouvoir, identifiées dans l’espace du district sanitaires et sont mobilisées par les agents de santé pour dominer les représentants des communautés. Ces ressources sont présentées dans les lignes qui suivent.

- La compétence linguistique

La compétence linguistique constitue une ressource permettant à ses détenteurs d’avoir une influence sur les autres individus, surtout ceux qui n’en possèdent pas(Fairclough 2013). Avoir accès à l’information et maitriser les canaux de sa diffusion offre des atouts majeurs aux individus dans leurs interactions avec les autres membres du groupe. La maitrise de la langue d’échange dans le champ social facilite ainsi l’accès aux informations mais aussi et surtout la communication avec les autres partenaires. Pour se faire comprendre et convaincre les autres, il est indispensable de savoir exprimer ses idées et les arguments. Toute organisation dispose de canaux de communication des informations et d’une langue qui permet aux acteurs de s’exprimer et de se comprendre. La maitrise de la langue, il ne fait pas de doute, pourrait augmenter les capacités d’action, c’est-à-dire la possibilité d’échanges des individus dans un contexte donné(Lussier 2011).

Dans le contexte de gestion du district sanitaire, la langue la plus utilisée dans les échanges est le français. Tous les documents et les textes qui régissent le fonctionnement de cette organisation sont écrits en français. Toute la communication officielle se fait en utilisant la langue française. C’est ce qui fait que cette langue devient de facto un élément incontournable pour une réelle participation et implication des acteurs dans les activités de gestion et joue un rôle important dans l’équilibre des échanges. Elle reste une caractéristique de différenciation et d’accès à l’espace décisionnel. Savoir manier la langue française ouvre la porte qui mène vers des savoirs indispensables aux acteurs dans le jeu des influences au sein du district. Ceux qui disposeront de meilleures connaissances sur les dispositifs officiels de fonctionnement et du district pourront profiter de cet avantage pour faire prévaloir leurs avis lors des négociations en vue de la prise de décision. L’information constitue en soi une ressource appréciable dans les interactions entre les acteurs du district. On sera en mesure de contester un avis si on dispose d’informations qui permettent de convaincre les auteurs acteurs. Dans le contexte du système de santé du Burkina Faso, les informations sont disponibles uniquement dans la langue française. Ainsi, l’accès à ces informations est médiatisé par la capacité à utiliser cette langue.

La compétence linguistique est une ressource qui est constamment mobilisée dans les interactions à l’intérieur du district. D’abord au sein des CoGes, on a relevé que ce sont les membres qui disposent d’un niveau d’éducation élevé, donc d’une maitrise acceptable de la langue française, qui sont les plus sollicités et finissent par jouer tous les rôles, comme ce membre d’un CoGes :
« Je suis commissaire aux comptes dans le bureau. Mais comme je suis le seul à savoir lire et écrire, je suis obligé de faire tout le travail des autres acteurs. Lorsqu’il y’a quelque chose à faire, c’est à moi que l’infirmier fait appel. Par exemple chaque deux jours, le trésorier vient me voir pour l’aider à mettre à jour les différents supports de gestion. Quand le président doit aller en banque, il faut que je l’accompagne car il est illettré. C’est tout cela qui fait que lors des réunions, quand je dis quelque chose, les autres membres ne contestent pas. Comme ils me font confiance, ils soutiennent toujours ce que je dis » (CoGes12).

Les membres qui n’ont pas une bonne pratique de cette langue, développent généralement un sentiment d’infériorité en face des autres acteurs. Ce sentiment pourrait se traduire dans des attitudes de passivité et mutisme. Ils entérinent par leur silence les avis et les opinions des autres acteurs. Leur participation aux réunions se limite à leur présence physique, très peu d’entre eux acceptent de prendre la parole. L’absence de cette compétence linguistique chez les acteurs communautaires, les place dans une situation de dépendance et surtout de manque de confiance en soi qui limite leur implication comme souhaité. C’est d’ailleurs une des raisons qui fait que beaucoup ne prennent pas au sérieux leur rôle dans la gestion du système de santé comme le précise le président d’un CoGes :
« Quand les gens nous critiquent en disant qu’on ne peut rien changer au niveau du CSPS, je trouve qu’ils ont raison. Parmi nous les membres du CoGes, personne ne sait lire alors que tout ce que le CoGes doit faire, il faut comprendre le français. Donc c’est difficile. On est obligé de tout confier à l’infirmier et de suivre ce qu’il dit faire. Souvent, même si ce n’est pas bon, comme on n’est pas capable de savoir, on ne peut rien faire. Toutes les dépenses que le CoGes fait, c’est lui qui décide et nous on ne peut pas contredire parce qu’on ne sait si ce qu’il dit est vrai ou faux. S’il y’avait parmi nous quelqu’un qui avait fait l’école, il pouvait vérifier des choses. Mais ce n’est pas le cas. Notre vrai problème, c’est le français »(CoGes21).

Lors des réunions du CSD, en dépit du fait que les contenus des différentes présentations aient fait l’objet d’une traduction en langue nationale, on a observé une faible prise de parole des acteurs communautaires. Un membre de l’ECD a donné l’explication suivante :
« Je pense que ce n’est pas parce que les présidents CoGes n’ont rien à dire mais, le problème, c’est parce qu’ils ne comprennent pas le français. Si vous avez remarqué, ceux qui peuvent s’exprimer en français n’hésitent à prendre la parole »(Ecd3).

On relève que la compétence linguistique facilite l’intégration de l’acteur dans le groupe et lui permet aussi de tisser des relations, voire à former des coalitions. L’absence de cette capacité chez les représentants de la communauté contribue à les isoler au sein de l’organisation.

C’est le cas notamment lors de la tenue des CSD, où la disposition des acteurs dans la salle de réunion reflète du même coup leur capacité d’action, leur niveau d’influence. En effet, il est courant de constater lors des rencontres que le lieu d’installation des individus n’est pas neutre. Généralement les premières places sont réservées aux personnes les plus importantes, c’est-à-dire celles qui, de par leur titre, leur position sociale, bénéficient d’une certaine audience auprès des autres acteurs. Cette pratique tend à être érigée en normes à tel point lors d’une quelconque assemblée les individus ont tendance à évaluer leur pouvoir dans le milieu et s’installer en conséquence. C’est ce qu’on a observé lors des différentes réunions au niveau du district avec le groupe des membres du CoGes ,qui se considèrent tacitement comme démunis, de toute capacité d’influence dans cet espace d’interaction. Pour justifier ces comportements, ils invoquent toujours le fait qu’ils n’ont pas assez connaissances sur la gestion des questions de santé qu’ils considèrent comme un domaine réservé à des initiés, à des techniciens. Ils se confinent dans des positions d’accompagnant, d’acteurs de second rang plutôt que comme des individus jouissant d’une liberté de parole et de prise de position. Ils jugent la base des forces d’influence des acteurs au sein de cette organisation à l’aune du niveau de possession des savoirs scientifiques et techniques. Ils perçoivent la gestion des questions de santé comme une affaire d’experts et ce faisant, ils ne se sentent pas qualifiés pour y participer. Beaucoup parmi, trouvent que le fait de les associer aux réunions est un privilège ce sens qu’ils sont conscients et convaincus qu’ils ne peuvent pas apporter des idées pertinentes mieux que celles détenues par les autres acteurs estimés plus compétents et plus aptes. La non- possession de la compétence linguistique idoine empêche l’accès aux savoirs technico-scientifiques qui réduit du même coup l’aptitude de certains acteurs à faire prévaloir leurs avis et opinions dans les échanges. Pouvoir influencer les autres, suppose aussi qu’on est conscient de la qualité des ressources en notre possession et qu’on dispose de moyens suffisants pour les mobiliser dans les transactions sociales. Dans les interactions entre les acteurs du district, la compétence linguistique semble constituer un atout dans le positionnement à l’intérieur de l’espace décisionnel. Plus on est apte à manier la langue officielle d’échanges, mieux on accède à des informations qui accroissent les possibilités d’influence sur les autres. C’est l’un des éléments qui fondent le pouvoir et la suprématie des agents de santé sur leurs partenaires issus de la communauté.

En effet, dans un contexte général de faible niveau de scolarisation comme ce qui se donne de constater dans les zones rurales du pays, les individus ne font pas très souvent une différence entre la maitrise de la langue française et la possession de savoir dans un domaine spécifique. On a tendance à confondre la compétence linguistique avec la possession de certaines aptitudes. Ce qui fait que les personnes qui disposent d’un niveau acceptable de maniement de la langue sont souvent socialement considérées comme détentrices de certains savoirs modernes. C’est notamment le cas des personnes qui savent lire et écrire dans les villages. Ils bénéficient relativement de la confiance de la population même si ce n’est pas le seul élément qui facilite l’établissement de la confiance entre les individus. Dans les situations d’échanges autre que traditionnel et surtout mettant en contact le groupe avec l’extérieur, les personnes lettrées sont souvent recherchées pour jouer les premiers rôles avec la conviction qu’elles sont plus aptes à représenter le groupe. Le dynamisme linguistique des acteurs a valeur de savoir, donc de pouvoir. En effet, le savoir que ce soit de façon empirique ou scientifique a été reconnu par plusieurs auteurs comme un élément important du pouvoir Que ce soit des savoirs modernes ou traditionnels, ils constituent des moyens d’influence sur les autres membres du groupe. Et l’accès au savoir est toujours tributaire de la maitrise de la langue à travers l’usage de laquelle la compétence s’acquiert et se diffuse.

La compétence linguistique participe également au fondement de la légitimité des acteurs. En effet, comme le soulignait(Resnick et al. 2010), la légitimité est indispensable à l’exercice du pouvoir, c’est une volonté des autres d’accepter l’influence(Johnson, Dowd, et Ridgeway 2006 ; Suddaby, Bitektine, et Haack 2017). L’existence des seules ressources ne suffit pas, encore faut-il qu’elles soient mobilisables, c’est-à-dire reconnues par les autres et idoine au contexte. On a observé que dans certains cas que les présidents de CoGes qui ont un niveau d’instruction reconnu par les populations comme acceptable pour diriger cette organisation communautaire arrivaient à amener les populations à adhérer aux activités du CSPS. Les communautés reconnaissent en eux des qualités qui les incitent à les accompagner dans leurs missions comme le déclare cet enquêté :
« C’est lorsque le bureau actuel a été mis en place que les populations ont commencé à s’impliquer dans les activités du CoGes. Il faut dire que les gens n’avaient pas du tout confiance à ceux, qui étaient là pour deux raisons. Parmi, eux, personne n’a fréquenté. Moi, je me débrouille en français, mieux que beaucoup d’entre eux. Donc, les populations se demandent comment des gens qui n’ont pas fait l’école peuvent gérer le CSPS. La deuxième chose est que parmi les membres de l’ancien bureau, il y’a au moins trois qui n’ont pas une bonne réputation dans le village » (Enq23, 39ans).

Parmi les qualités socialement reconnues pour diriger les CoGes, la maitrise de la langue française occupe une place importante. Les gens estiment que sans cette compétence, il va être difficile pour les personnes occupant cette fonction d’accomplir les tâches qui leur sont confiées. Lors d’un focus group, répondant à la question de savoir, quelles sont les qualités que doit avoir un membre du CoGes, les participantes ont insisté, à l’unanimité sur le niveau d’instruction qui semble être à leurs yeux le moyen nécessaire à l’exercice de la fonction. L’accession à certaines fonctions commande de disposer de certaines qualités à même de faciliter l’établissement de relation avec les autres. Être membre de CoGes et avoir fréquenté l’école moderne constitue un atout pour les individus dans les interactions au sein du système de santé.

- Le capital économique

Les ressources économiques jouent un rôle important dans les échanges entre les individus. Le plus souvent, ceux qui en possèdent plus, ont tendance à bénéficier d’une plus grande audience. Elles concèdent à certains individus un poids social considérable, c’est -à-dire cette capacité à influencer les décisions de la communauté dans le sens qu’ils souhaitent ou du moins à bénéficier d’une opinion favorable à l’intérieur du groupe. Le capital économique prédispose les individus à accepter de confier des responsabilités à certaines personnes qu’à d’autres. L’économique, c’est-à-dire, l’activité professionnelle, les revenus ou la possession de certains biens, participe à la différenciation sociale des acteurs mais aussi à la légitimation de certaines positions. Ainsi, les détenteurs de certains biens économiques disposent d’une certaine influence sur la gestion des affaires communes par le fait qu’ils exercent volontairement ou involontairement une influence sur les opinions des autres membres du groupe. Ils bénéficieraient d’un préjugé favorable contrairement à d’autres personnes(Baum 2000). Comme le fait remarquer, la position des individus à l’intérieur d’un champ social donné, dépend de leur situation sociale, c’est-à-dire des ressources en leur possession, lesquelles ressources sont investies d’une certaine valeur acceptée et partagée par les membres groupes(Lynch et al. 2000).

On a observé dans certaines aires sanitaires où les personnes qui occupent une position économique acceptable, sont jugées crédibles par la majorité de la population pour occuper certaines fonctions au sein du groupe. En effet, les personnes qui sont matériellement et financièrement nanties tendent à être considérées comme les personnes les plus aptes à diriger les autres comme l’explique ce notable :
« Je pense que pour pouvoir diriger les gens, il est nécessaire d’être à l’abri du besoin. Je ne dis pas qu’il faut être très riche mais il faut au moins que la personne puisse subvenir à ses besoins. Dans le village ici, même si on ne le dit pas, ceux qui ont un peu les moyens sont plus respectés que les autres. Quand ces personnes demandent des choses, beaucoup de gens du village sont prêts à le faire parce que demain, ils pourront avoir besoin des services de ces personnes. Mais quand vous êtes un pauvre, je ne suis pas sûr que les gens, vont vous écouter. Quand je disais que le CoGes ne marche pas à cause du président, c’est cette idée que je voulais expliquer. Avant le CoGes marchait bien. Les gens participaient aux activités à cause du président sortant qui est un riche commerçant, bien respecté dans tous les villages » (Enq54, 67 ans).

Plusieurs facteurs pourraient sous-tendre cette situation. Premièrement, ces personnes constituent des sources d’aide pour les autres. En cas de difficultés, c’est vers ces personnes que les gens en difficultés accourent pour chercher une assistance financière ou une quelconque aide. Ce faisant, les autres ont tendance dans leurs actions à travailler à s’approcher davantage de ces personnes nanties dans l’espoir de bénéficier de leur soutien un jour. Ce qui fait qu’il leur est facile de rallier les autres à leur cause. Deuxièmement, il reste évident qu’en matière de gestion de deniers publics, les populations estiment que les personnes qui ont une assez bonne situation économique sont mieux placées pour occuper ces fonctions pour les raisons suivantes :
« Quand on met à la tête d’un CoGes, quelqu’un qui a les moyens, on est sûr que cette personne ne va pas chercher à voler l’argent. Aussi, il y’a des moments où le premier responsable doit avoir les moyens pour faire certaines choses telle que se déplacer pour les réunions à Tenkodogo. Donc, si par exemple, on met comme président quelqu’un qui n’a même pas un vélo, comment il va se déplacer. C’est difficile »(Enq12).

Lors du renouvellement des bureaux CoGes, on a pu constater au niveau de deux aires de santé où la population a massivement participé à cette activité que les personnes qui étaient proposées figuraient parmi les mieux dotées de ressources matérielles et financières au niveau de leur village. C’est le cas de Monsieur Jérémie Bambara. Il est marié et père de huit enfants dont l’ainé est cadre de banque. Il possède un cheptel important composé de bœufs et de moutons. Il est également propriétaire d’un magasin de vente de céréales, de deux mobylettes. Il est considéré selon les populations du village comme le plus riche de la localité. C’est lui que la majorité des personnes présentes à la réunion a voulu placer au poste de président du CoGes. Pour des raisons de disponibilité, il a refusé l’avance des populations. La plupart des personnes qui ont été interrogées le jour de la tenue de cette réunion estimaient que Jérémie est la personne la mieux placée pour diriger le CoGes à cause de son influence dans le village. Sa situation sociale lui donne des atouts importants dans ses relations avec les membres de la communauté mais aussi et surtout avec les agents de santé :
« Si le président du CoGes est un pauvre type, je ne suis pas sûr que les infirmiers vont le respecter. Si c’est quelqu’un comme Jérémie, ils vont le prendre au sérieux parce qu’eux-mêmes pourront avoir besoin de lui. Aussi, comme il est bien connu à Tenkodogo, il a des relations qui vont l’aider à bien faire le travail »(Enq26).

La situation économique constitue un élément important dans les critères de qualification des individus pour l’occupation de certaines responsabilités à l’échelle locale. L’économique, parce qu’il permet aux individus de contrôler les « zones d’incertitude » matérielles et financières au niveau local, leur concède plus d’influence sur les autres. La capacité d’action résultant du pouvoir économique peut avoir des ramifications hors de l’aire de santé, toute chose qui accroit les possibilités d’intervention des individus.

Le fait de vouloir qu’une personne disposant d’un pouvoir économique dirige le CoGes est vu comme un signe de sureté voir de garantie pour une bonne gestion des ressources que cette structure va générer. En effet, comme le soulignaient certains participants à l’étude, il est plus facile pour quelqu’un qui a les moyens de rembourser l’argent détourné que celui qui n’a rien. Quel que soit ce qu’il pourrait advenir dans la gestion des ressources, les populations croient que certaines personnes de par leur situation sociale sont plus aptes que d’autres. La tendance est plus grande de confier la gestion des CoGes à des personnes ayant un minimum de pouvoir économique. Dans l’imaginaire collectif local, la suspicion est grande lorsqu’on confie la gestion des ressources à des personnes financièrement démunies. On estime que le risque est élevé que ces personnes s’en servent pour leurs propres besoins. Ce qui fait qu’une partie importante de la population accorde peu de confiance à l’institution, avec pour conséquence une faible participation aux activités. C’est le cas de nombre de CoGes de nos jours comme le relève un infirmier :
« L’un des problèmes majeurs dans le cas de beaucoup de CoGes, c’est que les populations n’ont pas confiance aux responsables de cette structure pour plusieurs raisons. Il y’a des gens parmi les membres du bureau qui n’ont pas une bonne réputation à cause leur passé. Ils ont eu à diriger des structures qui n’ont pas marché. Mais ce qui me semble important, c’est le statut même de ces gens. Dans beaucoup de cas, ce sont des personnes qui se cherchent comme on dit, ils n’ont pas les moyens. Il y en a parmi eux qu’on pourrait qualifier de nécessiteux. Et ce sont ces gens qui doivent gérer les ressources du groupe. Vous comprenez que ce n’est pas facile. Du coup, les gens pensent que ces personnes vont profiter de leur position pour utiliser à leur profit l’argent de la vente des médicaments. C’est compliqué car ceux qu’on croit capable de diriger le CoGes n’en veulent pas »(Inf7).

La capacité économique est une ressource importante par rapport à l’imprévisibilité du comportement des membres du CoGes en face des ressources financières à gérer. Dans la communauté, on semble accorder plus de crédits aux personnes qui occupent une place importante dans la chaine de production et distribution des ressources économiques. Elles jouissent ainsi d’un préjugé favorable, quant à l’adoption de comportements contraires aux principes de bonne gestion. Se fondant sur ce qu’ils sont et sur ce qu’ils possèdent, on soutient qu’ils présentent les arguments socialement acceptables qui garantissent l’atteinte des intérêts du groupe. Par conséquent, ils sont légitimes pour conduire les activités au nom de la communauté.

- L’expertise

Dans la mesure où il suppose l’exploitation d’incertitudes face aux autres, dans la mesure aussi où son exercice est lié à la négociation et au marchandage, le pouvoir tel que le conçoit l’approche organisationnelle, soulève la question de ses liens avec la compétence des acteurs(March et Olsen 2005). En effet, il reste évident que le niveau de possession des savoirs théoriques et pratiques relatifs au problème à résoudre au sein du groupe, offre plus de possibilités d’intervention à certains acteurs. Leur maitrise de la difficulté à solutionner rend les autres dépendants vis-à-vis d’eux.

En effet, aussi bien dans les CoGes qu’aux réunions du CSD, on note que les autres groupes d’acteurs se sentent limités pour avancer des points de vue contraires à ceux développés par les agents de santé. Ces réunions deviennent des espaces d’entérinement de décisions déjà prises par le personnel de santé. Il est rare que les autres acteurs apportent des éléments de contradiction lors des échanges. Un préfet, rencontré au sortir d’une réunion du CSD explique :
« Les choses sont faites de telle sorte que chacun est compétent dans son domaine. Donc, on aborde les questions de santé, il difficile pour les autres membres qui ne sont pas du corps de la santé de contredire les spécialistes. Quels arguments pourrait-on avoir pour le faire. Je pense que lorsqu’il s’agit de questions techniques, ce sont ceux qui ont les compétences qui peuvent intervenir, les autres ne font qu’écouter. Par exemple, lorsqu’on nous présente un plan d’action qui est élaboré sur la base d’une directive du ministère de la santé, vous comprenez que ce n’est pas qu’on ne veut pas parler. Non, pas du tout mais, c’est parce qu’on n’a pas les moyens qui nous permettent d’apporter nos contributions. Ce serait la même chose pour les autres si on venait à aborder les questions liées à l’administration, ce sont les préfets qui vont discuter entre eux. C’est normal que ce soit les avis des agents de santé qui dominent parce que ce sont eux qui ont les compétences pour discuter des problèmes de santé »(Prefet1).

Les agents de santé utilisent généralement leur expertise dans le domaine de la santé pour influencer les autres acteurs dans les interactions à l’intérieur du district. Ainsi, ils sont souvent peu réceptifs aux opinions et contrepropositions faites par d’autres acteurs qui sont officiellement pourvus en compétences techniques. Un responsable d’association explique :
« Beaucoup de personnes agissent dans le domaine de la santé sans être des spécialistes. Donc, quand vous vous retrouvez en réunion avec des infirmiers et des médecins, quand ils disent quelque chose, les gens ont tendance à leur faire confiance. Même si tu dis le contraire, ce n’est pas sûr, que les gens auront du mal à t’écouter. Beaucoup de gens pensent que ceux qui n’ont pas fait une formation en santé ne peuvent régler des problèmes de santé. Même les infirmiers pensent de cette façon. Ce qui fait que quand vous devez discuter des problèmes de santé avec eux, beaucoup d’entre eux considèrent qu’ils n’ont rien à apprendre de vous. C’est ce qui rend la collaboration souvent difficile »(RespAss3).

Une expertise ne vaut que si elle est reconnue par les autres. En effet, quels que soient vos compétences sur les questions de santé, tant que vous n’êtes pas nantis d’un diplôme ou d’un titre reconnu dans le secteur de la santé, les gens n’accepteront pas d’adhérer à vos idées. Ils préfèreront s’aligner sur les avis de ceux qu’ils croient investis de compétences dans le domaine. C’est situation fait que la collaboration au sein du système de santé est toujours à l’avantage des agents de santé qui influencent constamment les décisions en leur faveur. On a fait croire et accepter par tous que la gestion des questions de santé est une question principalement technique et réservée à des initiés. Dans ce milieu, l’expertise médicale est au-dessus de toutes les autres et donne plus de capacités d’actions aux agents de santé.

Dans la plupart des CoGes, les décisions portant sur tous les domaines d’activités s’orientent vers les propositions des infirmiers. Comme le mentionnait un président de CoGes :
« Qu’est-ce que vous voulez qu’on fasse, parmi nous, personne n’a fait l’école, donc on ne comprend rien dans les affaires de gérer un CSPS. Ce que l’infirmier dit de faire, c’est ce qu’on fait. C’est lui qui connait »(CoGes4).

L’avantage dont dispose l’infirmier au détriment des autres membres du CoGes provient en partie de son capital technique, c’est-à-dire sa connaissance des questions de santé et de gestion. Il reste le principal acteur dans le fonctionnement du CSPS. C’est par lui que transitent toutes les informations en provenance du district. Que ce soit au niveau des soins ou de la gestion des CSPS, le savoir dont dispose les ICP les rend influents. L’une des sources de leur pouvoir vient de l’expertise dont ils font preuve dans le domaine de la santé, comparé aux membres du CoGes.

5. Conclusion

Cet article a examiné les relations entre les acteurs dans l’espace de gestion du district sanitaire. On s’est intéressé à la capacité d’influence des différents acteurs dans les interrelations en cours. Pour ce faire l’analyse fut focalisée sur un certain lieu de pouvoir pour identifier les ressources en jeu et leur distribution entre les individus en présence. Ainsi, on a relevé que la maitrise de la langue de communication, la situation économique, et l’expertise sur les questions de santé accordent plus de possibilités d’action à certains acteurs qu’à d’autres. Il ressort que les représentants des communautés, faute de ressources suffisantes et mobilisables dans l’espace de gouvernance du district n’arrivent pas à influencer véritablement la prise de décisions. L’équilibre de pouvoir recherché dans les relations entre les agents de santé et les communautés tarde à se concrétiser dans la gestion du système de santé de district.

Issa Sombié, Ph D
Institut des Sciences des Sociétés/CNRST-Burkina Faso,
Email : sombiss@gmail.com, Tel : +226 70 18 03 80

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Issa Sombié, Ph D
Institut des Sciences des Sociétés/CNRST-Burkina Faso,
Email : sombiss@gmail.com, Tel : +226 70 18 03 80